一、住外人员标准:异地安置的退休人员及在外地工作、学习连续超过6个月的参保人员。
二、医疗费支付方式:住外人员所发生的医疗费用,先由个人垫付,符合我市基本医疗保险规定的,按我市级基本医疗保险规定待遇办理。
三、住外人员异地就医的医保待遇:
(一) 住外人员异地就医一经批准,其基本医疗保险证、历、卡即被锁定不能在我市市区使用,在我市市区发生的医疗费用,按照外出人员的医保待遇办理。
(二)住外人员异地就医经批准后,除异地安置的退休人员和集体住外人员异地就医者外,凡是未满6个月即来报销医疗费用的,一律按照外出人员的医保待遇办理。
(三)住外人员异地就医:
1、变更医疗机构:住外人员必须在自选的两家定点医疗机构就医(统称住地定点医疗机构),两家定点医疗机构可在每年12月上旬重新调整一次,填写《徐州市基本医疗保险住外人员异地就医定点综合医疗机构变更表》(可来信要求市医保中心邮寄或自行复印),报送市医保中心备案,于下年度执行。未按时报送者,则视为默认原选定的定点医疗机构。
2、抢救用血液、蛋白制品:属于抢救使用血液、蛋白制品,可按我市级基本医疗保险规定予以报销;
3、门急诊抢救:门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人,其医疗费用与住院费用合并计算,按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的病人除享受住院待遇外,且不支付起付标准费用。
4、转诊转院:受所选择的两家定点医疗机构的技术和设备条件限制,经院内会诊仍不能解决者,由其中一家定点医疗机构出具转诊转院证明(需要提供该医院的级别证明),该家医院必须有院内会诊意见,详述转诊转院理由,病历上有明确、规范记载,转院治疗。并及时通知单位,由单位医保专管员填写《徐州市基本医疗保险异地人员转院更改定点医疗机构申请表》,在规定日期内到医保中心业务科办理变更手续。否则发生费用不予报销。
(四)定点零售药店购药:购买处方药,必须是住地定点医疗机构的处方外配;非处方药可直接在住地定点零售药店购药;否则,所发生的医疗费用不予报销。
四、住外人员外出:住外人员外出,在住地外发生医疗费用,一律按照外出人员的医保待遇办理。外出人员只有在外地医疗机构急诊或急诊住院抢救发生的医疗费用,才能按我市级基本医疗保险规定待遇办理。
(五) 门诊慢性疾病或门诊特定项目:门诊慢性疾病或门诊特定项目患者的申报、鉴定、待遇以及费用报销的时间、手续等,按照按我市级基本医疗保险规定办理。
(六) 公务员医疗补助待遇:按我市级基本医疗保险规定待遇办理。
五、 住外人员异地就医费用报销时必须提供的资料:
凡不能按照规定提供资料,或资料相互间时间、内容、金额等不一致,或项目不明确,或无法辨认,或无明细项目清单等,一律不予报销。
(一)门诊慢性病及门诊特定项目费用报销:
经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和药品价格清单、门诊费用清单(必须有医院盖章),检查、化验需报告。
(二) 急诊费用报销:
经参保人员或其代理人签字认可的病历、有效票据和药品价格清单、门诊费用清单(必须有医院盖章),检查、化验需报告。
(三) 住院治疗:
1、出院诊断证明书或出院记录或出院小结(必须有医院盖章);
2、经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和出院明细结帐清单(必须有医院盖章)。
(四)转诊转院:转诊转院者,有明确、规范的相关病历记载;医疗机构出具的转诊转院证明、转诊转院审批单、转入医院的等级证明。
(五)定点零售药店购药(门诊慢性疾病或门诊特定项目):
1、经参保人员或其代理人签字认可的有效票据和药品价格清单。
2、零售药店定点资格证明。
六、住外人员异地就医费用结算:
(一) 个人垫付的医疗费用,符合我市基本医疗保险规定的,由参保单位专管员(没有单位的由个人或其代理人)每月5日前(节假日顺延)持住外人员异地就医费用报销所需资料,到市医保中心按规定办理报销手续。
(二) 市医保中心于受理后30个工作日内进行反馈和拨付。
七、住外人员返回我市区后,应及时办理原登记的注销手续,否则,在我市区发生的医疗费用按照外出人员的医保待遇办理。